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州医疗保障局
 
 
 
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索 引 号:MB19316670/2019-00002 主题分类:其他\ 发布机构:州医疗保障局
发布日期:2019-04-01 文    号: 关 键 词:总结
 
2018年州医疗保障局政府信息公开工作年度报告
  2018年,在省医保局的精心指导下,全州医保经办坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,紧紧围绕“以人民健康为中心”,坚持保基本、强基层、建机制,坚持医疗、医保、医药三医联动,按照省、州医疗保险工作总体部署,强化工作作风,创新经办服务模式,提高经办服务水平,努力实现了人民群众得实惠、投入保障可持续、医保事业得发展。

  一、2018年工作总结

  (一)强化宣传,扩面征收突破两个100%。

  全州人社系统将稳定基本医疗保险参保覆盖率作为惠民政策落地的首要任务,为稳定参保覆盖率,州、县人社系统充分利用电视台等传统媒体和微信等新兴媒体进行宣传,采取“进村、入户、到社区”等形式,在医院、学校、街道等人员相对集中的地区宣传医保政策,通过发放宣传单、宣传册、悬挂横幅、现场解答政策等方式加大政策宣传,使医保政策家喻户晓,进一步提高群众的主动参保意识。

  2018年,全州基本医疗保险参保人数达87.71万人,完成省下达目标任务的101.9%。其中,城镇职工基本医疗保险参保15.6万人,城乡居民基本医疗保险参保72.11万人。城镇职工基本医疗保险基金征缴收入达87759.89万元,完成目标任务86000万元的102.05%,城乡居民基本医疗保险基金收入达56436.21万元。

  (二)情系患者,做实医保待遇保障。

  为切实减轻患者负担,及时拨付医保待遇,全州医保系统严格按照城镇职工和城乡居民医疗保险相关政策,加大审核力度,加快支付进度,全力落实参保患者医保待遇。

  全年,我州参保职工住院34189人次,住院总费用33220.42万元,统筹基金支付21921.01万元,大病保险基金支付563.27万元,机关事业单位工作人员补充医保基金支付2679.91万元。城乡居民住院103409人次,住院总费用65178.19万元,统筹基金报销30582.78万元;大病保险报销2976.48万元;大病补保报销787.69万元。

  截至年末,为建档立卡贫困人口财政全额代缴医保个人缴费1543万元,建档立卡贫困人口100%全覆盖参保。全年建档立卡贫困人口住院15730人、20206人次,医疗费用总额12506万元,政策范围内合规费用10550万元,其中基本医疗保险报销6978万元,大病保险报销413万元,县域内政策性倾斜报销991万元, 大病医疗补充商业保险报销819万元,民政医疗救助报销698.31万元,重大疾病专项补助报销47万元,卫生扶贫基金报销972.21万元,爱心基金资助金额53.35万元,县域内合规医疗费用报销比达到97.17%以上,整体实际报销比达到89.2%。

  (三)强化作风,夯实医保经办服务。

  全州医保系统紧紧围绕 “以民为中心”的思想,强化系统作风建设,不折不扣地扮演好医保政策的执行者、群众权益的守护者、公共服务的提供者等角色,不断提升医保经办和管理服务的质量和水平,以良好的工作作风,切实为群众服好务。

  1.常态长效,推进“行风政风建设”。一是坚持思想引领,让服务意识“强”起来。制发《阿坝州医疗保险经办窗口作风建设专项整治行动方案》,把学习《窗口单位纪律要求》、《窗口单位服务规范》,把落实“五制”、“三亮”、“四公开”服务规范作为系统职工的“常修课”。在全州开展“学纪、学法、学规”争做优秀服务明星活动,引领广大干部职工牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,坚持服务意识和底线思维,始终把人民放在心中。二是强化责任意识,把责任“担”起来。建立完善行风政风建设工作责任制,实行一把手负总责和分级负责相结合,把行风政风建设纳入职工年度考核指标,与整体工作统一研究部署、统一组织实施、统一督促检查,对发生行风问题的单位及有关人员,在当年的评优评先实行一票否决。三是坚持抓常,让长效机制“建”起来。全面推行“季谈年评”机制,每季度分管领导或单位主要负责人针对职工窗口服务工作情况开展一次谈心谈话,年终考评开展职工述职评议。并建立日常排查机制,全面开展大排查,通过查纪律、查设施、查堵点、查漏洞、查隐患,找准窗口作风建设的薄弱环节,实现全覆盖、不留死角。

  2.完善职工医保政策,提升基金管理质量。2018年是我州城镇职工基本医疗保险州级统筹制度实施的初始之年,全州职工医保待遇实现“3个”提高,即:提高统筹基金年度最高支付限额,将最高支付限额从23.3万元提高到34.3万元;提高职工大病保险年度最高支付限额,将职工大病保险年度最高支付限额从12万元提高到20万元;提高机关事业单位补充医保最高支付限额,从最高不超过2万元提升为上不设封顶线。保障病种实现“3个”扩大,即:门特病种扩大,将门特病种由20种扩大到29种;公务员补助病种扩大,公务员补助病种从4个病种扩大到9个病种;大病保险病种扩大,大病保险从5个病种扩大到所有病种。统收统支的基本医疗保险州级统筹制度的建立,为提升全州经办服务质量,体现社会保险大数法则,更好地保障参保人员基本医疗保险待遇提供了有利的制度保障。

  3.深入推进居民医保整合,提高管理服务质量。一是信息系统更加完善。按照标准统一、数据集中、服务延伸的要求,建立统一的城乡居民医保信息系统、统一维护“三目”库,实现与辖区内所有定点医疗机构(含乡镇)联网,并接入异地就医即时结算平台,切实保障城乡居民参保缴费及待遇支付。同时,新增城乡居民信息系统综合查询模块,为城乡居民医保基金运行分析、领导决策等提供有力的技术支撑。二是管理服务更加规范。为确保城乡居民享受优质的经办管理服务,强化跟踪督导,建立城乡居民基本医疗保险周报、月报、季报制度,及时掌握13个县(市)和卧龙特区开展城乡居民基本医疗保险工作情况,并有针对性地及时予以协调解决,切实保障了城乡居民医保待遇。

  4.持续推进异地就医即时结算,提高便民服务水平。按照部、省异地就医即时结算工作部署要求,聚焦异地就医费用报销“周期长、垫付压力大”问题,加大力度持续推进异地就医即时结算工作。一是跨省异地就医即时结算覆盖面不断扩大。2018年,我州阿坝州人民医院、13个县人民医院及茂县兴富医院(民营医院)接入异地就医国家平台。全年,跨省就医联网结算450人次,总费用达663.92万元,医保支付443.65万元;;二是省内异地门诊特殊疾病联网覆盖面不断扩大。全州18家医疗机构均开通门诊特殊疾病异地结算,较上年增加15家,其中民营医院1家,我州全面实现门诊特殊疾病联网结算异地结算县级全覆盖。全年,异地门特联网结算1381人次,总费用135.20万元,医保支付109.65万元。三是省内异地住院费用即时结算实效明显。我州已有19家医疗机构接入异地就医即时结算省级平台,今年,我州参保人员省内异地联网直接结算45447人次,总费用达53864.88万元、医保支付33753.19万元。州外参保人员在我州持卡就医出院结算39人次,总费用40.69万元,基金支付24.41万元;四是如期开通省内异地普通门诊、药店购药个人账户即时结算。我州于2018年10月1日如期实现省内普通门诊和药店购药个人账户直接结算,州内共有19家医院和19家药店开通异地费用个人账户持卡结算业务。今年,异地参保人员在我州结算普通门诊费用14人次,总费用1231.63元,个人账户支付1204.63元;我州参保人员异地普通门诊结算3191人次,总费用72.08万元,个人账户支付59.89万元。异地参保人员在我州定点药店购药直接结算195人次,个人账户支付2.94万元;我州参保人员异地定点药店购药直接结算12718人次,总费用457.18万元,个人账户支付451.10万元。

  5.积极探索和发挥内在动力,全力做实做优医保扶贫服务。为有效减轻建档立卡贫困人口医疗费用负担,全力助推脱贫攻坚进程,我州通过完善建档立卡贫困人口医疗保障精准扶贫政策、优化工作流程、简便报销程序等举措,全力做实做优医保扶贫工作。完善医保扶贫政策,规范工作程序。制定出台《阿坝州建档立卡贫困人口医疗保障精准扶贫工作实施方案》《阿坝州建档立卡贫困人口大病医疗补充商业保险实施方案》《阿坝州建档立卡贫困人口医药爱心扶贫基金实施方案》及《阿坝州建档立卡贫困人口医疗保障精准扶贫工作操作规程》的“3+1”配套政策,从政策上明确规范了医疗保障精准扶贫九项政策的报销顺序和操作程序,构建了“三保、四救助、两基金”的多层次医疗保障体系。建立工作机制,精准识别救助对象。州、县医保局切实加强与扶贫移民局的沟通,建立认定对象精准标识机制,充分利用扶贫信息平台,实行信息交换共享,对认定对象实行动态管理,并在金保系统准确标识精准扶贫对象参保情况。优化方案设计,提高救助保障水平。按照提量增效、稳步推进、风险可控的原则,调整我州建档立卡贫困人口大病医疗补充商业保险政策,提高报销比例,并将病种由原来的44种扩大为所有病种均可纳入报销范围,充分发挥大病医疗补充商业保险扶贫效益。整合优化资源,实现“一站式”服务。统筹卫计、民政等部门医疗救助保障资金,按照涉及对象报销比例标准,及时给予补偿报销。同时,打通服务办理渠道,实行“一站式”即时结报服务,县域内定点医疗机构就医的患者,住院不需要缴纳住院押金,诊疗结束后,病人只需支付应由自己负担的费用,由医疗机构与医保经办机构等各类经费保障机构进行结算。

  (四)强化监管,筑牢基金安全防线。

  着眼破解“监管难”问题,以夯实智能监控信息化建设为重点,以“两定”评估考核为抓手,做实交叉检查,严防基金“跑、冒、滴、漏”,切实筑牢了基金安全防线。

  一是智能监控实现全覆盖。为切实提升信息化监管手段,州县上下联动加大智能监控系统建设力度,全面建成事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的监管体系。截至目前,我州辖区内293家协议管理医疗机构全部纳入智能审核监控系统监管范围,实现信息化监管全覆盖。全州通过监控系统平台共处理违规事项156条,扣款金额1.08万元;疑似违规5263条,经医疗机构申述后审核扣款2393.75元。

  二是做实评估、逗硬考核。按照“自愿申请,合理布局,公开公平,州县联动,统一办理”的基本原则,严格依照阿坝州医疗保险协议管理医药机构准入条件、经办流程和评估办法,对29家申请协议管理医药机构进行严格评估,评估通过22家;按照我州基本医疗保险定点医疗机构考核办法,结合与定点医疗机构签订的服务协议,采取日常审核、检查与年终考核相结合的方式,对辖区内293家及辖区外15家协议管理医疗机构进行现场考核,共扣除违规金额及保证金82.97万元。

  三是联动监管见实效。按省统一安排部署,打破监管壁垒、整合监管资源,采取市州交叉检查的方式,合力打击医疗保险欺诈骗保行为。今年,我州茂县、汶川县、理县共10家医疗机构接受了雅安市检查组的现场检查,经检查发现各医疗机构均不同程度存在分解收费、串换项目收费、超物价标准收费、多计虚计费用、不合理诊疗、购销存不符等违规行为,经属地医保局核实并追回违规本金并处以罚款共计80.49万元,对涉及严重违规的医院给予暂停服务协议3个月的处理。

  四是强化日常巡查和监管。为更好地规范医疗机构服务行为及参保患者就医行为,州县各级医保经办机构将日常巡查监管作为监管工作的重中之重,不断加大日常巡查工作力度,截止目前,共查处并追回违规医疗费用113.73万元。

  三、2019年工作计划

  (一)加强基金运行分析工作。

  做好全州基金的支付、运行、结余分析,加强中长期测算工作;加强对大病医疗保险、城乡居民医疗保险统筹后基金运行分析研究,进一步完善基金预警工作机制,确保基金平稳过渡。

  (二)不断完善异地就医即时结算工作。

  根据省级平台建设规划要求,继续做好普通门诊联网工作,满足参保患者异地就医即时结算的需求。

  (三)深入推进“两定”服务监管。

  一是运用大数据法则,提高医疗监管的信息化水平。不断完善我州医疗服务智能审核暨监控系统的运行规则,持续推进事前提醒功能运用,加快稽核平台的上线,加强医疗服务事前、事中、事后的全方位监管,有效规范协议管理医疗机构服务行为,大幅度减少违规行为的发生。二是强化部门联动,加大对欺诈骗保行为的打击力度。要建立健全协调机制,充分发挥相关部门职能作用,形成打击合力,不定期开展对医疗机构的巡查、检查,适时开展专项检查,持续打击欺诈骗取医疗保险基金的行为。三是建立医保诚信体系评价机制。对定点机构实行红、黑名单管理,及时查处并向社会公布骗保案件。

  (四)继续深入推进医保精准扶贫工作。

  按照省、州医保精准扶贫工作要求,着力解决建档立卡贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题,切实保障建档立卡贫困人口医疗待遇,推动全州医疗保障扶贫攻坚新突破。

  (五)持续推进系统行风政风建设。

  坚持以人民为中心,继续深入落实国家、省、州加强行风政风建设要求,继续深入排查,找准作风建设的薄弱环节,用铁腕重拳坚决治理服务工作中的“旧疾新病”,切实提供让办事群众更加满意的医保服务环境。
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