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州医疗保障局
 
 
 
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索 引 号:727462441/2018-00055 主题分类:动态\ 发布机构:州医疗保障局
发布日期:2018-11-26 文    号: 关 键 词:合力打击欺诈骗保
 
建立联动监管机制 合力打击欺诈骗保
随着全民医保的全面实施,异地就医直接结算工作的深入推进,就医医药机构数量的大幅增加,异地就医直接结算类别的不断增多,在给广大参保人员异地就医购药带来极大的便利的同时,也给医疗服务行为的监管提出了新的挑战。为提升新形势下医保监管水平和能力,有效维护参保人员的合法权益,阿坝州建立了联动监管机制,制定出台了《全州联动监管工作实施方案》,合力打击医疗保险欺诈骗保行为。一是建立代查互查机制。我州参保人员在统筹区外就医涉嫌违规医疗行为,委托医药机构所在地医保经办机构代查,或根据违规情形组织相关机构开展联合调查、交叉检查。二是实行两个“互认”,即处理结果互认,监管检查结果互认。各县(市)和州本级根据本地定点服务协议对定点医药机构(含科室)作出的处罚,互认处理结果,并在跨统筹地区定点、异地就医联网结算,以及其他医保定点服务等就医管理时同步执行;各地医保经办机构代查互查中,对套、转项收费、自定标准收费等界定清晰的违规行为,统筹地区对代查互查的结果进行互认,并按本地服务协议进行处理。三是规范监管工作流程。依托“全省医疗保险案件处理结果信息管理平台”,实行“六步走”。第一步,在医疗案件调查结束提出处理意见后规范录入案件信息;第二步,根据系统提示完善打印处理告知书并按规定告知;第三步,申述期结束,无异议的,按规定送达处理决定书;第四步,正式处理结束后,相关医保经办机构按要求接收案件管理平台推送的违规处理信息。第五步,平台推送的违规案件,各地医保经办机构应在平台上选择联动处理,并按规定完成联动处理流程,联动处理案件执行时间原则上不超过平台发布后的十个工作日。第六步,将定点医药机构违规案件的处理结果及省内联动的处理情况,按要求向社会公布。
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