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四川卧龙国家级自然保护区管理局
 
 
 
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索 引 号:450721307/2018-00165 主题分类:文件\ 发布机构:四川卧龙国家级自然保护区管理局
发布日期:2018-07-26 文    号:卧特发[2018]25号 关 键 词:医疗救助工作规程通知
 
关于印发《城乡医疗救助工作规程》的通知
 卧龙镇、耿达镇人民政府,特区和保护区管理局各部门,投资公司:

经特区、保护区管理局研究同意,现将《四川省汶川卧龙特别行政区城乡医疗救助工作规程》随文印发你们,请认真遵照执行。

特此通知。

 

    四川省汶川卧龙特别行政区

    2018726

四川省汶川卧龙特别行政区城乡医疗救助工作规程

              

第一章  总则

第一条  为进一步完善医疗救助工作,切实保障区内困难群众基本医疗权益,根据《四川省社会救助实施办法》(省政府令第286号)和《四川省人民政府办公厅关于进一步做好医疗救助工作的通知》(川办函〔2015186号)《阿坝州民政局 阿坝州财政局关于印发阿坝藏族羌族自治州城乡医疗救助工作规程的通知》(阿州民政〔201882号)精神,结合卧龙特区实际,制定本工作规程。

第二条  本工作规程所指的城乡医疗救助,是指卧龙特区通过多渠道筹集资金,针对区内特殊困难群众发生医疗费用支付困难时给予一定资助,减轻特殊困难群体高额医疗费用负担的专项救助制度。

第三条  城乡医疗救助按照“广覆盖、保基本、救重点、多层次、可持续”的指导方针,实行区域内城乡统筹。救助标准城乡统一,救助类别城乡统一。建立以“资助参保、门诊医疗救助、住院医疗救助、医前救助、医中救助、临时医疗救助”六位一体的医疗救助制度,着力解决全区城乡困难群众基本医疗保障问题。

第四条  卧龙特区城乡医疗救助工作,在特区党委和行政的领导下,由社会事业发展局牵头组织实施,财政局,两镇人民政府等有关部门配合,共同抓好落实。

(一)社会事业发展局负责牵头组织区内医疗救助工作的实施和日常管理工作,做好城乡医疗救助和各种保险制度的政策衔接;研究拟定区内城乡医疗救助政策,完善救助办法,建立健全城乡医疗救助管理规章制度,负责医疗救助工作的管理和审批,会同相关部门实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平。同时做好档案管理等工作,要定期会同卧龙特区财政局、纪委办公室等部门对医疗救助金的使用和救助情况进行督查,杜绝弄虚作假、挤占、挪用等现象的发生。

(二)卧龙特区财政局负责会同社会事业发展局研究制定城乡医疗救助资金管理办法,筹集并及时拨付医疗救助资金。

(三)社会事业发展局指导卧龙特区两镇做好辖区内城乡医疗救助申请的受理、调查、评议、公示、审核、第一手档案资料的归档管理等工作。

第五条  卧龙特区城乡医疗救助要遵循以下原则:

(一)坚持医疗救助水平与卧龙特区经济发展水平和财政支付能力相适应,量入为出的原则。

(二)坚持保重点、自救互助为主,政府救助为辅的原则。

(三)坚持公开、公正、公平、合法的原则。

(四)坚持分级负责、属地管理的原则。

 

第二章  救助范围和对象

 

第六条  持卧龙特区常住户口的下列城乡困难群众为城乡医疗救助对象:

(一)特困供养人员;

  (二)社会散居孤儿;

(三)城乡最低生活保障对象(以下简称“城乡低保对象”);

(四)城乡低收入家庭(家庭人均收入低于低保保障标准2倍)中的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人、精神类疾病患者;

(五)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致家庭实际生活水平低于当地低保家庭标准的患者);

(六)卧龙特区认定的其他特殊困难人员。

以上(一)、(二)、(三)类人员本规程规定为重点救助对象,(四)、(五)、(六)类人员本工作规程规定为一般救助对象。

第七条  区内医疗救助对象在卧龙特区定点医疗机构(急诊、急救除外)就医发生的医疗费用适用本工作规程。

第八条  实施医疗救助时,医疗救助对象就医发生的医疗费用,应当符合卧龙特区社会保障服务中心的认定,并扣除本工作规程第九条所列不应当纳入医疗救助范围的费用。

第九条  不应当纳入卧龙特区城乡医疗救助范围的费用。

(一)在《四川省基本医疗保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》范围以外产生的医疗费用和支付标准以外的费用;

(二)因参与卖淫嫖娼活动而染上性病、吸毒、酗酒、斗殴、打架(含夫妻打架)、违法行为等造成伤害的医疗费用;

(三)因自杀、自伤(重症精神病患者自杀自残除外)造成伤害的医疗费用;

(四)因美容矩形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费用;

(五)因交通事故、医疗事故等引发伤害,应由第三方承担赔偿责任的医疗费用;

(六)卧龙特区定点医疗机构未出具转诊证明而擅自转诊治疗的、未经卧龙特区社会保障服务中心批准而擅自到其他地方医疗机构治疗(急诊、急救除外)的医疗费用;

(七)跨年度累计的费用(111日后产生的费用除外);

(八)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(九)参加了城镇职工基本医疗保险的人员就医产生的费用;

(十)器官、肢体移植(假肢安装)所需要的器官、肢体(假肢)等辅助器械费用;

(十一)城乡基本医疗保险不予报销的医疗费用。

 

第三章  救助项目及标准

 

第十条  救助项目

(一)资助区内重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险,代其缴纳个人应负担的全部或部分保险费;

(二)对区内重点救助对象患重特大疾病、特殊慢性疾病及普通疾病住院费用进行救助;对区内重点救助对象患重特大疾病、特殊慢性疾病门诊费用及自付费用较高的普通疾病门诊费用进行救助;

(三)对区内一般救助对象患重特大疾病、特殊慢性疾病或患普通疾病但医药费用较高的住院费用进行救助;对区内一般救助对象患重特大疾病自付费用较高的门诊费用进行救助。

第十一条  本工作规程所指的重特大疾病包括:

(一)014周岁(含14周岁)儿童白血病;

(二) 014周岁(含14周岁)儿童先心病;

(三)乳腺癌;

(四)宫颈癌;

(五)终末期肾病;

(六)耐多药肺结核;

(七)艾滋病机会性感染;

(八)肝癌;

(九)胃癌;

(十)肺癌;

(十一)苯丙酮尿症;

(十二)食道癌;

(十三)结肠癌;

(十四)直肠癌;

(十五)慢性粒细胞白血病;

(十六)急性心肌梗塞;

(十七)脑梗死;

(十八)血友病;

(十九)再生障碍性贫血;

(二十)肝、肾移植后抗排治疗;

(二十一)唇腭裂;

(二十二)重症胰腺炎;

(二十三)尿道下裂;

(二十四)其他恶性肿瘤。

第十二条  本工作规程所指的慢性疾病包括:

(一)iiiii级高血压;

(二)各种心脏病合并心功能不全;

(三)糖尿病;

(四)肝硬化;

(五)脑血管疾病后遗症;

(六)甲状腺功能亢进症或减退症;

(七)系统性红斑狼疮;

(八)类风湿关节炎;

(九)慢性阻塞性肺部疾病(含矽肺病);

(十)精神类疾病;

(十一)癫痫;

(十二)慢性病毒性肝炎;

(十三)各种原因引起的偏瘫(丧失劳动能力)全瘫;

(十四)先天原因引起的心、脑、肾疾病;

(十五)结核病;

(十六)帕金森病;

(十七)特发性血小板减少性紫癜;

(十八)白癜风。

第十三条  救助项目及标准

(一)资助参保

1.全额资助区内特困供养人员、社会散居孤儿、纳入城乡最低生活保障的重度残疾人(持第二代《中华人民共和国残疾证》等级为ⅰ、ⅱ残疾)和重度精神病人(持第二代《中华人民共和国残疾证》等级为ⅰ、ⅱ残疾)参加城乡居民基本医疗保险,由社会事业发展局代其缴纳城乡居民基本医疗保险个人第一档缴费标准。

2.区内城乡低保对象参加城乡医疗保险(除上述全额资助对象),由社会事业发展局对个人缴费部分代其定额缴纳60元作为参保补助。

3.资助参保对象名册应当在年度参保时间内,由两镇人民政府统计后报社会事业发展局审核。资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险的资金,由社会事业发展局根据救助对象名册一次性划拨到卧龙特区社会保障服务中心城乡居民基本医疗保险基金专户。

(二)门诊医疗救助(分重特大疾病、慢性疾病和一般疾病门诊救助)

1.重点救助对象门诊救助

1)区内特困供养人员、社会散居孤儿患重特大疾病、慢性疾病或患普通疾病但门诊费用较高的,在门诊就医发生的合规医疗费用,实行控制总额内予以救助,年救助总额不超过10000;

2)区内城乡低保对象患本工作规程第十一条所规定的重特大疾病,在县级及以上定点医疗机构门诊就医产生的合规医疗费用,经基本医疗保险报销后,按剩余门诊费用的50%予以救助,全年门诊救助总额不超过10000;

3)区内城乡低保对象患本工作规程第十二条所规定的慢性病,在门诊就医发生的合规医疗费用,经城乡基本医疗保险报销后的费用,按剩余门诊费用的30%予以救助,全年门诊救助总额不超过5000;

4)区内城乡低保对象患普通疾病在门诊就医,全年门诊就医发生的合规医疗费用超过5000元,可申请门诊医疗救助。救助费用按实际门诊就医合规费用总额的20%予以救助,全年门诊救助总额不超过2000元。

2.一般救助对象门诊救助(救助对象须持有卧龙特区社会保障服务中心出具的特殊门诊认定书)

区内一般救助对象患本工作规程第十一条所规定的重特大疾病,在县级及以上定点医疗机构门诊就医产生的合规医疗费用,经基本医疗保险报销费用后,全年门诊就医费用超过5000元,可申请门诊医疗救助,按剩余门诊费用的30%予以救助,全年门诊救助总额不超过5000元。

(三) 住院医疗救助

1.重点救助对象住院医疗救助

1)特困供养人员、社会散居孤儿住院医疗救助。区内特困供养人员、社会散居孤儿不设病种限制,凡其在卧龙特区定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经城乡基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,纳入医疗救助范围,按照100%的比例予以救助。

2)城乡低保对象住院救助。①重特大疾病住院救助。区内城乡低保对象患本工作规程第十一条规定的重特大疾病,在卧龙特区定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经城乡基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,纳入医疗救助范围,按照80%的比例予以救助,年救助总额不超过10万元。②慢性疾病及一般性疾病住院救助。区内城乡低保救助对象患本工作规程第十二条规定的特殊慢性疾病或患一般性疾病,在卧龙特区定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,实行分段医疗救助,2万元(含)以下按70%的比例救助,2万元以上按75%的比例救助,年累计救助金额不超过5万元。

(3)医前、医中救助。区内重点救助对象患重特大疾病及重症慢性病,视情况程度实施医前、医中救助。对无力支付医疗费用的重点救助对象,凭近期的病情诊断书,可申请医前救助,具体救助金额经卧龙特区社会保障服务中心模拟测算后,由社会事业发展局确定。对住院后无力继续维持治疗的重点救助对象,由患者家庭成员持相关证明材料向社会事业发展局提出书面申请,经卧龙特区社会保障服务中心模拟测算后,社会事业发展局按照不超过年度最高救助限额标准的5%给予医中救助。待医疗终结后,医前、医中救助费用在医疗救助费用中扣减。

2.一般救助对象住院医疗救助

区内一般救助对象患本工作规程第十一条、十二条所列疾病或患医疗费用较高的普通疾病,在卧龙特区定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,经城乡基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,设起付线分段予以救助, 0.85万元(含)至3万元按30%救助,3万元以上至5万元按40%救助,5万元以上按50%救助,年救助总额不超过5万元。

(四)一次性临时医疗救助

区内救助对象住院就医,医疗费用经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、商业保险报销及城乡医疗救助后,个人自付的合规医疗费用总额仍超过20000元。可向社会事业发展局再次申请一次性临时医疗救助,救助比例依照剩余合规医疗费用自付总额的15%予以救助,救助总额不超过1万元。

 

第四章  救助程序

 

第十四条  申请城乡医疗救助应当由救助对象本人或亲属通过户籍所在地的村民委员会、镇人民政府,向卧龙特区社会事业发展局提出书面申请,程序为:

(一)如实提供以下材料

1.个人城乡医疗救助申请。

2.城乡居民户口薄、居民身份证复印件。

3.低保人员提供两镇出具的低保证明、《特困人员救助供养证》(或特困人员有效证明材料)、第二代《中华人民共和国残疾人证》。

4.特殊门诊医疗保险证复印件。

5.卧龙特区定点医疗机构出具的疾病诊断证明、出院证明和医疗费用清单复印件、住院医疗收费票据、门诊处方、住院(门诊)正式发票原件或复印件(申请门诊救助的必须提供正式发票)、卧龙特区社会保障服务中心提供的城乡医疗保险等各类保险报销后的结算清单原件或复印件。

6.经济困难证明材料(一般救助对象必须提供)。

7.患者本人救助金发放银行账号(封面及账户信息页复印在同一张a4纸上)

(二) 救助程序

1.救助对象提交救助申请后,由所在镇人民政府负责对救助对象进行入户调查,并对提交的各类材料的真实性进行逐项审查。其中一般救助对象须由所在镇人民政府初审,符合条件后再进行家庭经济状况核查并张榜公示,公示内容包括对象姓名、家庭住址、患病情况、医疗费用、拟救助金额等信息;经调查核实后填写《四川省汶川卧龙特别行政区城乡居民医疗救助申请审批表》,并根据本工作规程的规定提出救助意见后报社会事业发展局审批。

2.社会事业发展局应当自接到书面申请之日起20个工作日内办结相关事项,经审核无异议的,批准救助。对申请救助不符合救助条件的,将不予救助通知书通过所在镇人民政府送达申请人。一般救助对象医疗救助经社会事业发展局审批后,须由所在镇人民政府根据审定金额再次公示。

3.社会事业发展局应当在审批结束后10个工作日内,通过卧龙特区财政局将救助资金打入申请救助对象银行账户。

第十五条  卧龙镇、耿达镇人民政府要按季度对已获得医疗救助对象的情况进行公示,公示内容包括:对象姓名、家庭住址、患病情况、医疗费用、救助金额等信息。

第十六条  救助申请时限

区内住院救助对象应当在出院之日起的90天内提出救助申请,门诊医疗救助及临时医疗救助应当在当年的1130日前提出救助申请,超过时限的不予受理。

第十七条  区内未参加城乡居民基本医疗保险的新增重点救助对象及经审核符合医疗救助的一般救助对象,应在出院后90日内向户籍所在地镇人民政府提交医疗救助相关资料,镇人民政府在7个工作日内进行审核,符合条件的报社会事业发展局审批,社会事业发展局收到救助对象的相关资料后,送卧龙特区社会保障服务中心进行模拟计算,社会事业发展局自收到模拟计算结果之日起7个工作日内,按本工作规程规定的救助标准完成审批、救助等工作。

 

第五章  资金筹集和管理

 

第十八条  卧龙特区城乡医疗救助资金通过公共财政预算等渠道筹集。

(一)卧龙特区本级财政医疗救助预算资金。社会事业发展局根据本年度重点救助对象数量、医疗救助资金支出和筹集情况等因素科学测算下年度所需城乡医疗救助资金,并向卧龙特区财政局提出下年度城乡医疗救助资金预算。卧龙特区财政局审核后按规定程序纳入本级财政预算。卧龙特区医疗救助实施过程中的资金缺口部分,由本级财政及时予以弥补。

(二)中央、省财政医疗救助补助收入。

(三)医疗救助资金形成的利息收入。

(四)按规定可用于医疗救助的其它资金。

第十九条  卧龙特区医疗救助资金管理要严格按照《四川省财政厅四川省民政厅转发〈城乡医疗救助基金管理办法〉的通知》(川财社〔201411号)及《财政部、民政部关于城乡医疗救助基金管理办法的补充通知》(财社〔2016200号)执行,实行专款专用,不得擅自扩大补助资金支出范围,不得以任何形式挤占、挪用、截留和滞留补助资金,不得向救助对象收取任何管理费用。社会事业发展局在年度预算执行过程中,因救助对象数量变化、救助水平调整等因素需调整医疗救助资金预算,应根据实际情况商卧龙特区财政局后按规定办理。社会事业发展局、财政局等部门应及时向社会公布救助人员、救助金额情况,接受社会监督。

第二十条  卧龙特区城乡医疗救助资金纳入社会保障资金财政专户,实行专账核算,专项管理,专款专用。资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险的资金,由社会事业发展局根据救助对象名册一次性划拨到卧龙特区社会保障服务中心城乡居民基本医疗保险基金专户;经社会事业发展局批准的救助对象医疗救助资金,由卧龙特区财政局审核后打入救助对象银行账户。

第二十一条  卧龙特区城乡医疗救助资金年终结余资金可以结转下年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%,原则上,当年筹集的城乡医疗救助资金应全部支出。

 

第六章  档案管理

   

第二十二条   卧龙特区城乡医疗救助档案管理要按照“统一格式、分类保管、装订成册”的原则,由社会事业发展局统一规范医疗救助对象档案管理,使用统一标准的文档装订格式及档案盒,按救助类别、时间、批次分开归档,一批一册,做到档案人人可查、易查。同时将每一批次的城乡医疗救助对象姓名、救助类别、救助项目、病种类别、救助金额等信息录入电脑,实行档案电子化,逐步形成较为规范的纸质与电子档案相融的管理模式。

医疗救助花名册的保管期限不得少于3年,申报救助的相关资料档案的保管期限不得少于5年。

 

第七章 法律责任

 

第二十三条   卧龙特区社会事业发展局和两镇人民政府应当公开城乡医疗救助监督、咨询电话,认真做好群众咨询工作,主动接受社会和群众对城乡医疗救助审核、审批工作的监督、投诉和举报。

第二十四条   卧龙特区社会事业发展局和两镇人民政府应当建立健全举报核查制度,对接到的实名举报,应当逐一核查,并及时向举报人反馈核查处理结果。

第二十五条   卧龙特区社会事业发展局应会同财政局、纪委办公室等部门,对医疗救助定期组织专项督查,对查出的违法、违纪行为,按照有关法律规定严肃处理。

    第二十六条   卧龙特区医疗救助经办部门及其工作人员不依法履行救助管理职责,玩忽职守、弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊的,由上级行政机关或者监察机关责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法追究责任。

第二十七条  对采取弄虚作假等不正当手段骗取医疗救助资金的城乡居民,由社会事业发展局负责收回骗取的救助资金,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第八章      

 

第二十八条  本工作规程由卧龙特区社会事业发展局负责解释。

第二十九条  本工作规程自印发之日起施行,有效期五年。

 附件:
 
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