四川省政府门户网   繁体版   简体版 2010年7月13日   星期二
州医疗保险管理局
 
 
 
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索 引 号:727462441/2017-00008 主题分类:其他\ 发布机构:州医疗保险管理局
发布日期:2017-03-24 文    号: 关 键 词:信息公开年度报告
 
2016年州医疗保险管理局政府信息公开工作年度报告

2016年以来,全州医疗保险工作紧紧围绕党的十八届五中全会精神、省委十届七次全会精神,全面贯彻落实省、州人力资源社会保障工作会议和全省医疗保险工作座谈会议精神,以做好统筹城乡经办管理、深化医保支付方式改革、推进医疗服务智能监管和基金运行监控、提高“三化”建设为重点,积极拓展异地就医即时结算工作,认真践行党的“两学一做”活动,主动作为,扎实推进基本医疗保险各项工作,全面提升医保经办管理服务水平,有效促进了我州医疗保险事业的健康持续发展。

一、2016年工作总结

(一)扩面征缴及待遇支付情况

1.参保情况。全州参加城镇基本医疗保险221713人,完成省下达目标任务21.5万人的103.12%。其中,参加城镇职工基本医疗保险152110人,参加城镇居民基本医疗保险69603人。

2.基金征缴及待遇支付情况。城镇职工基本医疗保险基金征缴收入67083万元,完成省下达目标任务55000万元的121.97%支付城镇职工基本医疗保险待遇51087万元。城镇居民基本医疗保险费收入4519万元,支付城镇居民基本医疗保险待遇4974万元。

(二)工作措施及成效

1.异地就医即时结算服务能力不断拓展。一是实现省内异地门诊特殊疾病联网结算。按省统一安排部署将门诊特殊疾病纳入全省异地就医即时结算范围,我州统筹推进异地门特联网工作,及时进行系统适应性改造,8月,我州门诊特殊疾病异地就医即时结算业务顺利通过验收,实现门特异地联网结算。二是扎实做好跨省异地就医即时结算前期工作。按照相关数据标准,年初完成了金保系统跨省就医的适应性改造,并按照《四川省医疗保险异地就数据交换标准及接口规范(2.1版)》进行接口改造,完成跨省人员备案登记共1864人次,测算跨省异地就医即时结算预付金和垫付金额度。待省开通跨省异地就医即时结算即可实施。三是省内异地住院费用即时结算实效明显。截止12月底,我州实现了与省内州外338家医院实现异地联网结算,我州参保人员在异地联网结算医院持卡就医16579人次,是上年异地持卡就医人次的2倍,总费用20316.19万元、医保支付15143.89万元,出院结算人次位居全省第一,有效减轻了参保患者就医垫付压力。州外参保人员在我州持卡就医出院结算63人次,总费用57.256万元,基金支付32.84万元

2.医疗服务管理多措并举。“两定”评估管理为抓手,强化常态监管,积极推进付费方式改革,继续加强定点医院分级管理。一是“两定”评估工作推进有序贯彻国务院全面取消医疗保险“两定点”资格行政审批,切实抓好社会保险医药机构协议管理工作,印发《关于完善社会保险医药机构协议管理的通知》,按照“自愿申请,合理布局,公开公平,州县联动,统一办理”的基本原则,规范医疗保险医药机构协议管理准入条件、经办流程、评估办法等基础工作。28家申请协议管理医药机构进行评估,评估通过20 家。二是联动监管见成效。按照全省2016年度交叉检查安排,我州抽调业务骨干组成交叉检查组对德阳市5家医疗机构进行检查,查实违规金额164856.57元,并配合宜宾市医保局完成州内5家医疗机构的交叉检查,督促各医疗机构进行限期整改,追回违规金额41306.09 元,按违规金额的2倍处罚5家医疗机构82612.18 元。与省医保局、成都市医保局协同检查2012年1月至2016年6月期间在崇州浩康医院出院的阿坝基本医疗保险参保人员住院费39份,查处违规金额42264.54元,及时归入医保基金账户,有效防止了医保基金的流失。三是积极推行付费方式改革。将均次住院费用、统筹基金均次费用限额、平均住院天数、药占比、自费率、人次人头比、联网结算率纳入定点结算协议,实行了总额控制、按月支付、超支分担的多元化付费方式。同时将住院费用采取按病种付费、按人头付费和按均次住院统筹基金定额付费的方式;门诊特殊疾病(门诊大病)采取按病种付费,按定额付费的方式;普通门诊采取按人头付费,按定额付费的方式。州本级对26家定点结算医院、13家定点零售药店进行年终考核,分别扣除违约金625038.18 元和11904.98元,在一定程度上遏制了定点结算医院医疗费用的不合理增长,减轻了参保人员的个人负担。四是分级管理工作持续推进。明确评审内容量化评审指标的基础上,采取暗访与实地检查相结合、年度考核与日常管理相结合的方法,评审阿坝州人民医院、九寨沟县人民医院为我州aa医疗机构。

3.整合城乡居民基本医疗保险工作稳步推进。2016年我州整合城乡居民基本医疗保险,根据《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法》、《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施细则》、《阿坝州城乡居民基本医疗保险州级统筹基金结算管理暂行办法》等配套政策文件精神,指导督促各县(市、区)经办机构做好城乡居民医保统筹的过渡衔接工作,确保整合期间人心不散、队伍稳定、工作不断,居民医保业务保持正常运转。一是政策宣传多形式。全州集中开展政策宣传月活动,将城乡居民基本医疗保险政策整理成通俗易懂的藏汉双语版问答式宣传提纲,同时,州县联动充分利用微信平台、“图文电视”、led大屏播放、短信平台、服务窗口、进村入户等多渠道宣传城乡居民医保政策,力争做到家喻户晓、人人皆知。二是业务培训有深度。先后召开阿坝州整合城乡居民基本医疗保险制度工作推进会暨业务培训会全州城乡居民经办业务培训会”共3次专题培训,对城乡居民基本医疗保险政策、参保登记业务、待遇审核业务、基金管理与使用等进行了全面讲解,为推动整合经办打下基础三是跟踪督导有成效。为使我州城乡居民基本医疗保险政策有效落地,建立城乡居民基本医疗保险整合周报告制度,组成专项督查组深入13个县(市)和卧龙特区开展城乡居民基本医疗保险进展情况督查,全面掌握工作推进情况,有针对性及时予以协调解决。四是任务明确有目标。为更好完成全州2017年度城乡居民参保缴费工作,确保参保率达到99%,认真测算,提早分解下达2017年度城乡居民基本医疗保险参保目标任务。截止年末,2017年度城乡居民参保入库人数已达57.6万人,完成全年预定总目标任务的80.63%。

4.审计监督工作进一步加强。一是开展内部审计。按照年初工作计划,对阿坝、卧龙、松潘、茂县和理县5个县2015年度医疗保险基金管理情况进行了内部审计。促进经办机构加强内部管理,建立健全岗位责任制和内部检查制度,进一步规范了业务经办流程,降低基金运行风险。二是整合资源联合稽核。与州社保局联合深入重点企业进行“五险”联合专项稽核,对四川省烟草公司阿坝州公司、阿坝州交通局成都联运站等8家企业实地稽核,并针对稽核中发现的少申报缴费基数、漏保等违规事实庚即下发《社会保险稽核整改意见书》要求相关企业限时整改,从源头有效防止社保基金的流失,确保基金应收。

5.城乡居民大病医疗保险工作推进有力。总结分析2015年城乡大病保险工作的进展、成效和问题,研究完善大病保险的政策措施,商榷理赔合同,简化理赔手续,协调应赔尽赔,提升大病保险保障功能和服务水平,顺利启动2017年城乡居民大病保险工作。截止2016年12月末,按照自然年度统计赔付城乡居民大病保险案件7234件,赔付金额2597.91万元,其中:城镇居607155.69;农村居民6627件,赔付金额2442.22万。

6.业务档案管理工作提质增效。州县联动,大力推进医疗保险业务档案管理制度化、规范化、标准化,全面提升医保业务档案管理水平。一是加强领导,精心组织实施。州县分别成立医保业务档案回头看工作小组,落实人员、落实责任,严格按照《社会保险业务档案管理规范》(gb/t31599-2015)督导规范本单位业务档案。二是制定整改方案,切实加强整改州县均针对本单位在前期达标验收过程中存在的问题制定了整改方案,建立问题台账,明确整改内容及整改措施,确定了专人进行专项整改。三是开展督导,强化监督。州局组成了督导组,深入各县(市)进行专项督导,督导组采取听汇报、实地查看、反馈意见,并要求对照反馈记录,逐条梳理,逐一落实整改,有效提升规范化管理水平,确保全州业务档案规范化管理工作保值推进。

7.医保信息系统建设得以加强。一是全州经办机构在金保工程信息系统中完善参保单位和人员基础信息,加大对重复数据、冗余数据的清理力度,使系统数据与报表数据保持一致,为“两统筹”顺利开展打下了基础二是按照省有关统计报表联网数据上传、基金预决算报表会审和医疗保险业务工作等要求,规范全州医保信息标准,保证数据的完整性和可用性,提高数据的质量和应用水平;三是实现财务业务一体化工作,发挥基础数据对经办业务的支撑作用,提高数据的质量和应用水平,与银海公司、用友软件公司合作开发财务业务一体化信息系统,实现了财务数据统一出、入口,直接生成一单式凭证,有效优化了业务工作流程,现州本级试运行,2017年将在全州推广应用。

8.机关队伍建设持续推进。打造一支人员品质好、业务能力精、沟通能力强的窗口队伍,我们高度重视队伍能力建设,把践行“两学一做”要求作为检验医疗保险业务经办工作的抓手一是把能力建设作为队伍建设的首要前提。全州以党的“三严三实“两学一做”主题教育为载体,深入开展形式多样的思想教育活动,同时高度注重干部的素质提升训练,充分利用各类学习机会和培训平台,不断提升经办人员的综合素质。二是始终把制度建设作为规范队伍建设的重要保障。为满足办事群众日益增长的多样化服务需求,按照服务受理“不推诿”、服务办理“不积压”、服务结果“不出错”的基本要求,我们建立了窗口人员日常考核、负责人值班、评价反馈等系列务实管用的工作制度。三是把人民群众满意作为提升队伍建设的永恒追求。我们多次组织召开参保服务对象代表座谈会,到退休人员居住相对集中的都江堰、郫县等地召开老干部座谈会,与服务对象面对面交流沟通,及时了解参保服务对象的合理化服务需求和困难,有针对性的及时予以解决。四是巩固窗口单位改进作风专项行动工作成果,坚持反腐倡廉建设和经办管理重点工作同安排同考核,梳理风险点,健全权力运行监控机制,自觉接受各方监督。五是队伍建设见成效。我局被人力资源和社会保障部评为2014—2016年度全国优质文明服务窗口单位,被国家老龄委评为全国第二届敬老文明号,被阿坝州人民政府政务服务中心评为党员示范岗、红旗窗口、文明示范窗口等多项殊荣。

(三)存在的主要问题及原因

1.异地医疗费用监管难度大。

一是异地就医占比过高。我州医疗技术和条件有限,地处高海拔地区,退休人员绝大多数异地居住,在职人员和城镇居民患大病大多数转往省级或成都市级别较高医院治疗,异地医疗费用占我州总费用的90%左右,成都及周边城市定点医院医疗费用达到75%。二是医疗监管能力不足。我州医疗监管面临点多、面广、战线长的实际困难,州县经办机构监管人员严重不足,政策水平和管理水平不高,工作经费有限,无行之有效的可操作规程。且医患利益趋同,参保人员对维护基金安全意识淡薄,对定点医疗机构违规行为查证较难,处罚难以落实,进一步加大了医疗监管的难度。

2.基金支付压力不断增加。

我州人口总量少,退休人员比重过大,在职职工与退休人员的供养比为1.71: 1,远低于全省平均水平和全国平均水平,有限的医疗保险基金和无限的健康需求的矛盾日益突出随着全省异地就医即时结算工作的深入推进,全省异地就医监控系统尚未上线应用,在为就医提供更加方便服务的同时,相应也增加了医疗费用支出和医疗监管难度,不能有效控制医疗费用,导致医保基金支付压力越来越大

二、2017年工作计划

(一)工作安排

1.加强基金运行分析工作。做好全州基金的支付、运行、结余分析,加强中长期的测算工作;加强对大病医疗保险、城乡医疗保险统筹后基金运行分析研究,进一步完善基金预警工作机制,确保基金平稳过渡。

2.不断完善异地就医即时结算工作。根据省及平台建设规划要求,在实现“异地住院、特殊门诊费用持卡结算”的基础上,按省统一安排部署做好接入“国家平台”的联网工作,满足参保患者异地就医即时结算的需求。

3.深入推进“两定”服务监管。进一步完善本州医疗保险监管信息系统建设,利用信息化手段,不断提高对“两定”医药服务行为的监管水平。加大社会保险欺诈入刑舆论宣传力度,在全州范围内开展联动监管重点查处药店、医院的违规骗保行为。

4.着力提升城乡居民整合经办服务质量2017年是我州城乡居民基本医疗保险统筹经办的初始之年,全力做好城乡居民参保、待遇审核、待遇支付等业务经办指导,理顺管理体制,着力提高统筹整合工作质量,确保城乡民享受优质的经办管理服务。

(二)主要工作措施

1.有力推进异地就医结算工作。按省统一安排部署,制定接入“国家平台”联网计划,有重点分步推进,确保年内我州与国家平台顺利对接。加快旅游沿线乡镇级医院的联网工作。

2.狠抓医疗服务监管。一是加快医疗费用智能审核平台的建设,进一步完善和拓展信息系统功能,提升监管效力。二是抓联动监管。抽调全州医疗监管经验丰富的工作人员组成医疗服务监管工作小组到州外定点结算医院进行联合检查;与兄弟市州协同开展异地联网刷卡医院的联合监管,及时发现问题和总结监管经验。三是按照2016年部版协议样本,结合我州实际完善基本医疗保险服务协议,有效规范定点医疗机构服务行为,切实保障参保者合法权益。

3.规范城乡居民基本医疗保险经办服务。制定全州城乡居民基本医疗保险经办服务工作业务流程,有效规范县(市、区)经办服务行为,确保城乡居民经办服务质量不断提升。

4.继续加强作风效能建设。以效能建设为抓手,继续加强经办机构系统行风、政风建设,深入持久地开展优质服务窗口创建活动,坚持实行政务公开,自觉接受社会监督,提升医疗保险经办的社会形象。

 

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