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索 引 号:727462441/2015-00042 主题分类:文件\ 发布机构:州医疗保障局
发布日期:2015-07-31 文    号:阿州医险[2015]38号 关 键 词:考核办法
 
阿坝州医疗保险管理局关于印发2015年度各县(区)目标考核评分办法的通知
  各县医保局、卧龙社保中心:

  根据《阿坝州医疗保险管理局关于印发<全州医疗保险经办机构工作目标考核管理暂行办法>的通知》(阿州医险〔2014〕30号)(以下简称试行办法)规定,结合2015年目标任务,特制定2015年度目标考核评分办法,现印发各县(区),请认真遵照执行。

  一、考核内容

  参保人数(含城镇职工参保人数、城镇居民参保人数);城镇职工基本医疗保险基金征缴额;异地联网(每个县至少一家医院接入省级平台);异地就医监管系统上线运行;城镇居民住院费报销比例;开展多种付费方式改革;提升医疗保险运行分析及预警


  分析质量,报送有关报表和分析报告;信息、总结报送;医保数据入库率达到100%,提高数据质量开展分析应用;定点医疗机构分级管理工作;两定监督检查及相关报送工作;稽核工作情况;个人权益记录工作;业务档案规范化工作。

  二、考核办法

  年终考核主要采取否定指标和考核指标,医疗保险基金管理、工作严重违规违纪实行一票否决,取消被通报表扬的资格。考核指标采取自查与综合评比相结合的办法,由目标责任单位对照下达的各项目标任务进行自查,并按要求报送书面自查报告。州医保局目标考核领导小组对各目标责任单位年度完成医疗保险工作目标任务的各项指标进行综合考评。

  每项考评项目分值以州医保局下达给各目标责任单位的医疗保险工作目标分解的具体分值为准,总分100分。额外加分、扣分项目按照试行办法规定执行。

  三、考核计分办法

  (一)参保人数(12分)。

  各目标责任单位完成本年度参保人数目标任务:完成年度目标110%以上的,按该项目基本分值的110%计分;完成年度目标任务90%至110%(含)以下的,按该项目的基本分值乘以完成的比例计分;完成年度目标任务90%以下的,该项目不计分。

  (二)城镇职工基本医疗保险基金征缴额(12分)

  各目标责任单位完成本年度基金征缴额目标任务:完成年度目标110%以上的,按该项目基本分值的110%计分;完成年度目标任务90%至110%(含)以下的,按该项目的基本分值乘以完成的比例计分;完成年度目标任务90%以下的,该项目不计分。

  (三)每个县至少一家医院接入省级平台(8分)

  各县指导辖区内准备接入省级平台的医院完成药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用材料对码以及刷卡环境整改、接口改造等前期工作,同时做好接口调试和联网测试,并接入省级平台得8分,未成功接入不得分。

  (四)按省统一安排部署推进异地就医监管系统上线运行。(3分)

  根据省统一安排部署积极推进监管系统上线运行,县(区)医保局要认真学习掌握监管系统操作流程,并指导辖区内医院完成接口整改和调试,完成医技人员和相关参数的维护和上传,辖区内医院监管系统上线运行得3分,未实现监管系统在辖区内成功上线运行的不得分。

  (五)城镇居民住院费用直接报销比例、政策范围内报销比例达到要求。(5分)

  1.城镇居民住院费用直接报销比例达到64%,得2.5分,低于64%不得分。

  2.城镇居民住院费用政策范围内报销比例达到75%,得2.5分,低于75%不得分。

  (六)开展医疗保险付费总额控制,按病种、按人头等多种付费方式改革。(3分)

  1.开展付费总额控制(2分)。以各县上报的定点结算医院开展付费总额控制情况的年终考核表和考核通报为依据,无相关材料不得分。

  2.开展按病种、按人头等多种付费方式(1分)。以各县(区)与定点结算医院签订的服务协议内容为评分依据,有其中一项得2分,无相关内容不得分;

  (七)提升医疗保险运行分析质量,按时上报有关报表和分析报告。(22分)

  1.运行分析(5分)。

  (1)按时报送运行分析的得1分,未按时报送运行分析的扣1分。

  (2)运行分析质量高、数据分析逻辑性强得4分;运行分析质量不高、数据分析逻辑性不强扣2分。

  (3)未报送分析材料的不得分。

  2.统计报表及半年、全年分析报告。(5分)

  (1)按时、按要求报送,季报报电子版,年报电子及纸质报表必须同时上报(1分)。未按时报送报表,每季扣0.2分。年报纸质版如果缺表扣0.1分、印鉴不齐扣0.1分。

  (2)报表分析(1分)。半年、年报各1篇每篇0.5分。未报送半年、全年报表分析,每篇扣0.5分。

  (3)报表数据和报表平衡关系(2.5分)。数据错误每处扣0.1分;数据逻辑错误,每处扣0.1分;补充资料未填写每处扣0.1分;季报涉及人数与当期月报不一致扣0.2分;季报涉及金额与当期会计报表不一致扣0.5分;所有分值扣完为止。

  (4)统计工作(0.5分)。统计报表及分析工作责任落实到人,有分管领导,有负责部门,有专(兼)职统计人员的得0.2分,建立了完善的统计数据渠道,数据真实可靠得0.3分。

  3.会计报表及半年、全年分析报告。(5分)

  (1)按时、按要求报送报表(2分),电子及纸质报表必须同时上报,全年4个季度各占0.5分。迟报一天扣0.2分;缺表、印鉴不齐各扣0.1分。分值扣完为止。

  (2)数据质量(1分)。每错1处扣0.1分,数据逻辑每错1处扣0.1分,分值扣完为止。

  (3)报表分析(1分),半年、年报各1篇,每篇0.5分。如果未报送报表分析,每篇扣0.5分。

  (4)季报与当期月报数据一致(1分),每项基金误差5万以上扣0.1分,分值扣完为止。

  4.预决算报表报送及执行(7分)。

  (1)按时、按要求报送报表(2分),电子及纸质报表需同时报送。预算、决算报表各占1分,迟报一天扣0.2分;缺表、印鉴不齐各扣0.1分,分值扣完为止。

  (2)数据质量(1分),其中预算、决算各0.5分,数据逻辑错误每错1处扣0.1分;分值扣完为止。

  (3)决算与年报核对(1分),年终劳财两部决算与年报所有数据必需一致,不一致1处扣0.1分,分值扣完为止。

  (4)预决算执行(3分)基金征缴收入、支出预算编制与执行在差异正负5%内不扣分,每超过2%扣0.1分,分值扣完为止。

  (八)信息、总结报送(6分)

  1.信息报送(4分)

  按时完成报送信息目标任务得满分,每少报一条,按各县信息目标条数的平均分值扣分。

  2.总结报送(2分)

  半年、年终总结中应反映本县半年、全年的重点目标的完成情况,总结工作经验,分析存在的问题以及下半年、来年的工作思路。未按要求报送半年、年度工作总结每缺一项扣1分,扣完为止。

  (九)城镇职工、城镇居民基础数据、征缴数据、待遇审核数据(包括定点结算医院数据)、基金财务数据等入库率达到100%,进一步提高数据质量,开展分析应用工作(10分)

  1.城镇职工、城镇居民基础数据入库(3分)

  按照各县(区)上报的城镇职工、城镇居民参保人数为入库评分依据,入库率达到100%得3分;入库率达到95%的得2.5分;入库率低于95%的不得分。

  2.征缴数据入库(2分)

  按照各县(区)上报的基金征缴数据为入库评分依据,入库率达到100%得2分;入库率达到95%的得1.5分;入库率低于95%的不得分。

  3.待遇审核数据(包括定点结算医院数据)入库(2分)

  系统统计待遇报销数据大于或等于年终财务基金支出数据的得2分,系统统计待遇报销数据大于或等于年终财务基金支出数据90%低于100%的得1.5分;系统统计待遇报销数据小于年终财务基金支出数据90%的不得分。

  4.基金财务数据入库(3分)

  (1)年终会计所有账务数据按要求入各账套系统达100%(1分)。每个账套每缺一个月数据扣0.2分,分值扣完为止。

  (2)年终所有银行存款日记账数据按要求入出纳系统达100%(1分)。每个账户每缺一个月数据扣0.2分,分值扣完为止。

  (3)出纳与会计系统内对账(1分)。年末出纳、会计人员系统内账户余额一致得1分,不一致每处扣0.2分,分值扣完为止。

  (十)继续开展定点医疗机构分级管理工作;两定点监督检查为总定点数的30%以上,按时报送州级下达的相关报送工作(5分)

  1.继续开展定点医疗机构分级管理工作(1分)。

  2.两定点监督检查为总定点数的30%以上(2分)。两定监督检查在总定点数30%以下的不得分,以报送的下达给两定机构监督检查通报或整改通知和年度工作总结进行测算得出的数据为依据。

  3.按时报送州级下达的相关报送工作(2分)。未按要求及时报送相关数据和材料的一次扣1分,扣完为止。

  (十一)实地稽核应达到参保人数的20%,稽核到账率达到80%;稽核报表报送及时、完整、准确;按时报送审计稽核年度工作总结(5分)

  1.实地稽核应达到参保人数的20%,稽核到账率到达80%(2分)。

  2.稽核报表报送及时、完整、准确(2分)。

  3.按时报送审计稽核年度工作总结(1分)。

  (十二)开展个人权益记录相关工作,做好个人基础信息采集送达查询及10620000端口接入工作(3分)

  1.做好参保人员基础信息的采集、更新和维护,个人信息资料准确,做好个人基础信息的保密工作得1.5分。

  2.按要求做好参保人员基础信息送达和及时查询1.5分。

  (十三)全面开展业务档案达标验收考评工作,巩固达标成果清理2010年以前业务档案,并规范存档(6分)

  1.全面开展业务档案达标验收工作(3分)。未进行业务档案达标验收的县,原则上按照《阿坝州医疗保险管理局关于推进医疗保险业务档案达标验收工作的通知》(阿州医险〔2015〕13号)进度安排,提前一个月向州达标验收组提交达标验收申请,由州验收组安排验收。年内通过达标验收得基础分1分,获优秀等级得2分,获合格等级得1分,业务档案规范化工作不力,未通过验收或在年内未实现达标的不得分。

  2.巩固达标成果清理2010年以前业务档案,并规范存档(3分)。已通过达标验收的县,在巩固达标成果的基础上,重点清理2010年以前业务档案和规范新生成业务档案。未开展2010年以前业务档案扣1.5分,未及时规范新生成业务档案扣1.5分,以州级抽查和各县的总结、自查报告为评分依据。

  (十四)调研文章加分。

  调研文章获得省医保局、州级及以上有关部门奖项的,在省、州及以上报刊、杂志发表的予以加分。获省医保局、州级及以上有关部门评定的一等奖、二等奖、三等奖分别加1.5分、1分、0.5分,在省级或省级以上报刊发表的加1分,在州级报刊发表的加0.5分。

  四、目标考核自查报告请于2015年1月10日前上报。

  阿坝州医疗保险管理局

  2015年7月31日
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